• 应急相关障碍的详细介绍

    应激相关障碍是一组心理、社会(环境)因素引起异常心理反应导致的精神障碍,也称反应性精神障碍。决定本组精神障碍的发生、发展、病程,及临床表现的因素有:①生活事件及生活处境,如剧烈的超强精神创伤或生活事件,或持续困难处境,均可成为直接病因;②社会文化背景;③人格特点、教育程度、智力水平,及生活态度和信念等;④不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍,及各种非心因性精神病性障碍。据国内十二地区精神疾病流行病学调查协作组的统计数字,反应性精神病的总患病率为0.68%0,现患病率为0。08%。

    在住院精神病患者中,北京安定医院为2.1%(1960—1975),南京精神病防治院为4.76%(1949—1958)。本病发病年龄较广,从少年到老年皆可发病,而以青壮年多见。多数资料指出男女性发病例数接近,无统计学上的差异。但也有少数报道女性略高于男性。

    1.病因

    剧烈的精神创伤或生活事件,或持续的困难处境,皆可为本病发生的直接原因,这些应激源多种多样,大体上可分为以下几方面。

    (1)严重的生活事件 如亲人突然亡故,尤其是配偶的伤亡;异乎寻常的意外刺激,如被奸污、夫妻间感情的破裂等。

    (2)自然灾害 特大山洪暴发、大面积火灾、强烈地震等威胁生命安全和财产巨大损失的灾难。

    (3)隔绝状态 如长时期处于被严格隔离的拘禁处境;有学者曾观察到俘虏们由于身处异国,言语上也受到“隔离”,有的可发生偏执性反应。

    (4)战争场面 据第二次世界大战的报道,当交战双方进行短兵相接的剧烈战斗中,由于遭受炮击、轰炸,甚至白刃战的惊恐体验,有的可发生偏执性反应。

    上述这些应激源,刺激强度和持续时间无疑是发病的重要关键。但当分析具体病理时,还要考虑到病人对精神创伤的情感体验,如悲痛、恐惧、忧虑等。若不这样分析,就难以说明病人在同样的创伤条件下,并不是绝大多数人出现精神障碍,而只是其中的一部分人患病。为此也要注意到每个人的个性特点或神经类型及整个机体健康状况等方面,换句话说就是应该分析患者对应激源的应付能力。例如,同样是亲人不幸伤亡,对个性开朗、沉着或神经类型强而均衡的人来讲,其情感反应不会达到精神障碍的程度;而对那些个性胆怯、敏感或神经类型偏弱的人,则有可能引起精神异常。据McCabe的资料,在反应性精神病患者中,约有3/4的患者为个性缺陷。

    Faergeman报道的77例患者中,55例有个性异常;Astrup也指出,反应性精神病患者不少人有敏感、自我中心、固执等个性缺点或神经症的个性特点。临床中还可见到,患有脑动脉硬化症、颅脑外伤后、躯体消耗性疾病、智能薄弱者,即使心理社会因素不很强烈,也可能出现精神障碍。

    2.发病机制

    Kaplan将应激的后果归纳为3期:第1期为冲击期,当个体遭受应激后,处于一种茫然休克状态,表现出某种程度的定向力障碍和注意力分散;一般持续数分钟到几小时;第2期以明显的混乱、模棱两可及变化不定为特点,并伴有情绪障碍,如暴怒、焦虑、抑郁等;第3期为长期的重建和再度平衡,其结果是可出现两者之一,即一方面为功能的增强及改善水平,另一方面为心理的、躯体的或人际关系的障碍,并有可能趋向慢性化。

    按照巴甫洛夫学派的观点,急遽超强的刺激作用于高级神经活动过程,可以引起兴奋、抑制和灵活性的过度紧张及相互冲突。中枢神经系统为了避免进一步的损伤或“破裂”,则往往引起超限抑制。超限抑制属于保护性抑制,在抑制过程的扩散中,中枢神经系统低级部位的功能,包括一些非条件反射就会脱抑制而释放出来,这样就产生了皮层与皮层下活动相互作用异常的各种形式。在临床上可表现为不受意识控制的情绪反应,无目的的零乱动作和原始性反应。又由于抑制扩散的深度和广度不同,患者可出现不同程度的意识障碍或精神运动性抑制状态。超强刺激也可引起皮层的惰性兴奋灶,这就是幻觉和妄想发生的病理基础。当然,网状结构上行激活系统功能亢进对皮层兴奋灶的形成也起着一定的作用。

    一般认为,遗传因素对反应性精神病的发生没有重大意义。McCabe对反应性精神病患者兄弟姐妹143人(男74人,女69人)的分析,发现无精神病史为106人,有神经症者仅13例。有关遗传素质的倾向,尚待更进一步的观察和研究。

    (一)急性应激障碍(急性应激反应)

    以急剧、严重的精神打击作为直接病因,在受刺激后立即(1小时之内)发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,行为有一定的盲目性;或者为精神运动性抑制,甚至木僵。如果应激源被消除,症状往往历时短暂,预后良好,缓解完全。

    1.以意识障碍占优势者 患者表现为不同程度的意识障碍,但以精神错乱状态较常见。与患者接触可见定向力障碍,注意力狭窄,难于进行言语交流。有自发言语,词句零乱或不连贯,五条理性,令人难于理解。动作杂乱而无目的性,可偶有冲动行为。恢复后少数患者可出现遗忘现象,不能很好回忆病情。

    2.以精神运动障碍占优势者 患者表现为伴有强烈情感体验的精神运动性兴奋或精神运动性抑制。精神运动性兴奋不象躁狂症那样具有情感、言语和行为的协调性,而是表现兴奋、激越,或叫喊,过度乱动,无目的的漫游,语言增多,内容与发病因素或个人经历有关,可见某些夸大色彩。有的病人表现痉挛发作,情绪暴发,类似癔症。精神运动性抑制者较为少见,表现对周围环境的退缩,有时近似亚木僵状态。与患者接触,表现沉默少语,或呆若木鸡,可长时间呆坐或卧床,无情感流露,对痛觉刺激也少有反应。

    急性应激障碍在每个患者的临床相有较大差异,上述症状也可混合出现,但幻觉、妄想极少见。此外,还可伴有植物神经系统症状,如心动过速、出汗、皮肤潮红等,提示精神刺激可引起交感神经活动增强。

    (二)急性应激性精神病(急性反应性精神病)

    由强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍,是一种急性应激障碍的亚型。

    发病直接由突发性、强烈的精神刺激,或持续中、重度精神刺激所引起。有精神发育迟滞、神经症和人格障碍病史的人易发此病。

    急性应激性精神病有以妄想状态和抑郁状态为主的两个类型。

    1.反应性妄想 病前性格大多有偏执、强迫、敏感、多疑的特征。妄想大多以被害、被监视、被控制和关系妄想为主。妄想的内容和精神刺激密切相关,具有现实性和容易暴露的特点。除妄想外,智能、情感无明显受损。

    2.反应性抑郁 以情感障碍为主,表现为伤感、忧丧、好哭泣等,伴睡眠障碍、食欲不振、自觉乏力和躯体不适。有自责、自罪和生不如死的厌世观念,企图自杀也不少见。然而,不管妄想状态还是抑郁状态,都具有症状的外露性,患者能主动向他人诉说妄想的内容和抑郁的体验,以博得同情的特征。而且妄想内容和抑郁内容都与精神刺激有关。病情比较重,可以出现幻觉,导致影响日常生活、工作、学习和社会交往。一般在排除病因或改变环境后症状迅速缓解,恢复后精神正常,一般无人格缺陷。

    (三)创伤后应激障碍

    由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤,例如目睹暴力造成的死亡、被奸污、恐怖行为等,导致延迟出现和长期持续的精神障碍。

    本类型从遭受创伤到出现精神症状有一个潜伏期,一般为数日至数月,罕见延迟半年以上才发生。

    创伤后应激障碍的临床表现为反复出现创伤性体验(病理性重现),即对应激事件重演的生动体验,反复出现创伤性梦境或恶梦;不与他人接触,对周围环境无任何反应;快感消失;回避创伤处境或对创伤性经历的选择性遗忘。症状的另一个表现为自发性高度警觉状态,惊跳反应增高和失眠也不少见,对未来失去信心,少数病人可有人格改变或有神经症病史等附加因素,焦虑或抑郁情绪常伴发以上症状出现,少数病人会出现消极念头,有自杀企图。

    病程可有波动性,但大多数患者可以恢复。少数可呈慢性病程,达数年之久。

    [诊断与鉴别诊断]

    (一)急性应激障碍(急性应激反应)

    1.诊断标准 2001年4月制订的《中国精神障碍分类与诊断标准》(CCMD.3)中对本病的诊断标准如下。

    (1)症状标准 以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因,并至少有下列1项:①有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,行为有一定的盲目性;②有情感迟钝的精神运动性抑制(如反应性木僵),可有轻度意识模糊。

    (2)严重标准 社会功能严重受损。

    (3)病程标准 在受刺激后若干分钟至若干小时发病,病程短暂,一般持续数小时至工周,通常在1月内缓解。

    (4)排除标准 排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍,以及抑郁症。

    2.鉴别诊断

    (1)急性脑器质性综合征 如中毒性精神障碍、谵妄状态等,也可表现意识障碍、情绪不稳、兴奋躁动等,但这类障碍以丰富生动的幻视为多见,其意识障碍有忽明忽暗的波动特点,此外,还可以出现相应的阳性体征和实验室检查的异常结果,如脑电图、脑CT扫描等,可提示病灶部位,其病程也较长。

    (2)情感性精神病 也可在某一应激源的冲击下发病,但其主要症状为协调性精神运动性兴奋或抑制,且情感障碍占优势,较少出现意识障碍,病程一般较长,病情虽有良好的缓解期,但常循环发作,临床常用的躁狂、抑郁测验量表可有助于鉴别。

    3.癔病 常可在心理社会应激下发病,且症状短期内难与急性应激反应相区别;不过,癔病表现更为多样化,带有夸张或表演性,并给人以做作感觉,病前个性有自我中心,富于幻想、爱好艺术等特点,其中很重要的一点是暗示性较强,癔病的病情最易反复发作。

    (二)急性应激性精神病(急性反应性精神病)

    1.诊断标准 2001年4月制订的《中国精神障碍分类与诊断标准》(CCMD-3)中对本病的诊断标准如下。

    (1)症状标准 ①病前遭受强烈精神刺激;②以妄想或严重情感障碍为主,症状内容与精神刺激因素明显相关,而与个体素质因素关系较小。

    (2)严重标准 社会功能和自知力严重受损。

    (3)病程标准 病程短暂,仅个别病例超过1个月。消除病因或改换环境(如解除拘禁)后迅速缓解。

    (4)排除标准 排除癔症型精神病,以及其他非心因性精神病。

    2.鉴别诊断

    (1)偏执性精神病 也可以表现类似妄想,而且人格保持相对完整。妄想内容牢固难以动摇,起病较缓慢,病程也较长。改变环境后病情好转不明显,予后较差。

    (2)抑郁症 无强烈的精神刺激因素,症状与刺激无关。有晨重夕轻的特征。以往有类似的发作史和病后复发的倾向,家族史中可有类似病患。

    (3)创伤后应激障碍 急性应激性精神病出现精神病性症状,如幻觉、妄想,以此可与急性应激障碍和创伤后应激障碍相鉴别。

    (4)癔病 癔症性精神病也可在精神刺激下出现短期的精神病性症状,但癔症有其表演型的人格特征,以往常有类似发作史。症状呈多样化,带有表演性,并有明显的暗示性。

    (三)创伤后应激障碍

    1.诊断标准 2001年4月制订的《中国精神障碍分类与诊断标准》(CCMD一3)中对本病的诊断标准如下。

    (1)症状标准 ①遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境(如天灾人祸)。②反复重现创伤性体验(病理性重现),并至少下列1项:a.不由自主地回想受打击的经历;b.反复出现有创伤性内容的恶梦;C.反复发生错觉、幻觉;d。反复发生触景生情的精神痛苦,如目睹死者遗物、旧地重游,或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应,如心悸、出汗、面色苍白等。③持续的警觉性增高,至少有下列1项:a.入睡困难或睡眠不深;b.易激惹;C。集中注意困难;d.过分地担惊受怕。④对与刺激相似或有关的情境的回避,至少有下列2项:a.极力不想有关创伤性经历的人与事;b.避免参加能引起痛苦回忆的活动,或避免到会引起痛苦回忆的地方;C.不愿与人交往、对亲人变得冷淡;d。兴趣爱好范围变窄,但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣;e.选择性遗忘;f.对未来失去希望和信心。

    (2)严重标准 社会功能受损。

    (3)病程标准 精神障碍延迟发生(即在遭受创伤后数日至数月后,罕见延迟半年以上才发生),符合症状标准至少已3个月。

    (4)排除标准 排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。

    2.鉴别诊断

    (1)抑郁症 也有悲伤的体验、触景生情的类似回忆、情绪淡化等表现,但两者还有不同之处,抑郁症的抑郁心境涉及较广,包括平时兴趣、日常喜好、个人前途等各方面,而无固定的应激事件,且消极、自卑或自杀企图也常见,整个临床相有晨重夕轻的变化。

    (2)焦虑性神经症 在创伤后应激障碍持续性警觉水平增高和植物神经系统症状出现应同慢性焦虑症鉴别,焦虑症往往对自身健康过于忧虑,躯体主诉较多,甚至有疑病倾向,而无明显精神创伤发病因素。

    [防治方法]

    一、一般措施

    应激相关障碍,是典型的由外界应激源引起的精神障碍,对应激处境的承受能力及反应强度,对本病的发生起关键作用。应激源在人类社会中的存在是不可否认的客观事实。减少或免除不良应激因素对健康的影响,既是直接涉及个人的问题,又是关系整个社会的问题,对应激处境采取对策不同,效果亦不同。结合我国的文化传统,道德观念,社会风尚,对应激的处置提出以下几条原则。

    1.树立应激社会的观念 从历史上看,人类的发展离不开自然的和社会的应激环境。人类正是在不断克服应激,战胜应激中得到发展的。因此,对应激处境应抱积极地适应与干预的态度。既然应激是不可避免的,有无思想准备,结果会大不一样。若有思想准备,在应激处境面前,可提出适当可行的对策,主动去应对和处理。对无法预计或无法控制的应激事件,如自然灾害,只要平时有过应对应激处境的实践锻炼,就容易镇静下来,主动采取应激措施,把损失减少到最低程度。

    2.主动参与社会实际锻炼 不断提高自己适应应激的阈值水平。同一应激事件,不同人的反应不同,其区别之一就是个人素质与经验。而素质与经验通过锻炼是可以加强的。久经锻炼的人临危不惧,常能急中生智。相反,极少社会实际锻炼的人,娇生惯养,自我中心,遇事则惊慌失措,慌中出乱或呆若木鸡。 .

    3.建立正确的价值观 价值观反映了一个人的人生观和世界观。应激系统中很重要的一个调节因素是主观上对应激源的认知评价,不向价值观,就有不同的评价,并会引起不同的反应。在社会支持网络中,就存在个体与群体的关系。要真正发挥社会支持网络的作用,必须摆正个体与群体的关系,这就取决于价值观问题。个人应对应激的技巧是重要的,但离开群体,离开社会,就不可能真正应对好社会应激处境,特别上重大的应激处境。

    4.提倡顾全大局 遇事要从大处着想,明辨是非。如处理人际关系问题时,提倡严于律己,宽于待人,加强相互理解,相互体谅,是防止人际间矛盾激化的有效方法之一。在处理家庭关系、同事关系、上下级关系或邻里关系时,尤应如此。

    5.善于自我调节,有张有弛 对于工作过于紧张,过于繁忙,或学生学习负担过重,以及生活压力很大的人,都有必要自我调节,减轻负担,有意识有计划地“减压”。做到有张有弛,劳逸结合,这样不但能缓冲应激处境,还能提高工作效率。

    6.充分发挥家庭社会支持系统的调节作用,取得支持系统的帮助 许多实例已证明,家庭社会支持系统对个人的应激反应能够起到缓冲作用,减少躯体与精神上的应激反应,减少或免除疾病的发生发展。

    7。求助于专业的心理咨询机构 在应激反应过程中,自我调节不能满意时,出现一些不能解决的心理问题,或者疾病先兆或疾病。此时,应立即求医,进行心理咨询,心理治疗,或药物治疗,切勿讳疾忌医。

    二、其他疗法

    1.心理治疗 应激相关障碍皆由明显而强烈的心理社会应激所引起,且相当多的病人有自发缓解的可能,故心理疗法在本病的治疗中具有十分重要的地位和作用。在病人能够接触的情况下,建立良好的医一患关系,与病人促膝交谈。治疗内容为同病人分析发病经过,进行解释,指导病人如何对待有关刺激。讲明心理社会应激是经常出现的,关键问题在于如何应付这些刺激。同时给予有力的社会支持,以缓冲和减轻病人创伤性反应。还要进一步调动病人的主观能动性,尽快摆脱困境,树立战胜疾病的信念,促使病情向康复方面转化。

    2.环境治疗 当患者处于发病的创伤环境中,为了减弱不良刺激的作用,应尽可能离开或调整环境。实践证明,将患者改换一个新的环境,可以振奋情绪,消除创伤性体验,加速症状缓解,对整个治疗有积极作用。

    环境治疗的另一个方面包括对病人今后生活和工作的指导及帮助。要重新安排好患者的生活规律,建立起对工作的乐趣、改善人际间关系等,都要根据具体情况进行有计划的社会康复治疗,方可达到良好的预后状态。

    三、治疗注意事项

    (1)反应性精神病应以心理治疗为主。由于疾病有自发缓解的极大可能,因此足以引起多种躯体副反应的大剂量抗精神药,抗抑郁药以及电休克等烈性治疗,在一般情况下并无必要。

    (2)不要以为病程较短而掉以轻心,反应性精神病期间出现杀人、自杀、自伤的并不少见,对精神情志症状严重的病人,还应做好严格的护理及防范工作,以免发生意外,所以在未彻底缓解前,最好还是住院治疗,以确保安全。

    [研究述评]

    (1)本病为病因明确的精神障碍,急剧或超负荷精神刺激是引起本病的直接原因,在中医学角度是典型的情志疾病,是由于七情所伤,阻蔽气机,蒙闭神明,而出现各种精神症状。病位主要在心与肝。在治疗上,主要以清肝泻火、疏肝解郁、化痰开窍、镇心安神为主,迟发有虚象者注意养心、健脾、补气、生血,要求灵活组方遣药,才能收到满意疗效。

    (2)应重视家庭社会支持系统,利用这个资源来缓冲应激障碍患者压力,减少躯体与精神上的应激反应。

    (3)改变或转移不良恶性环境,脱离应激接触,以及在心理上给病人的疏导、安慰、解释等支持疗法在治疗本病中是非常重要的手段,效果有时比药物更显著。

    (4)对反应性抑郁的病人,在心理治疗的同时,可重用疏肝解郁之品,并做必要的行为干预,防止病人自杀。

    (5)在治疗时可以采用药物治疗和物理治疗、针灸治疗同时进行的办法,以尽快促使病情康复。